Volltextveröffentlichung

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

Verfahrensgang

• SG Hannover, 14.03.2012 - S 65 KA 290/08
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Wie in der Rechtsprechung des BSG mittlerweile geklärt ist, handelt es sich bei Streitigkeiten der vorliegenden Art, bei der inhaltliche Fehler einer Arzneimittelverordnung geltend gemacht werden - insbesondere Verstöße gegen die Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) bzw bei Verordnungen nicht verordnungsfähiger Arzneimittel -, allerdings nicht um einen Regress wegen sonstigen Schadens iSd § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), sondern um eine im Rahmen der Einzelfallprüfung festzustellende Unwirtschaftlichkeit (BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28; Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, Rn 10 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30).

  Zwar war das Rezepturarzneimittel Dronabinol aufgrund der erteilten Herstellungserlaubnis ohne Überprüfung seiner Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähig und seine Verordnung unter Beachtung der Vorschriften des BtMG somit auch zulässig (vgl BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R, juris Rn 12 - SGb 2007, 287; BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 aaO, Rn 24).

  Der Einsatz des Arzneimittels stellte jedoch eine neue Arzneitherapie iSd § 135 Abs. 1 S 1 Nr. 1 SGB V dar, für die eine empfehlende Richtlinie des G-BA erforderlich gewesen wäre, die aber nicht vorgelegen hat (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 aaO, Rn 24 ff).

  Bei dieser Sachlage scheidet eine Anwendung der Rechtsprechung zum Off-Label-Use von vornherein aus (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 aaO, Rn 24).

  Ein solcher Bedarf würde aber voraussetzen, dass im jeweiligen Verordnungszeitpunkt ausreichende Belege für die Eignung und Unbedenklichkeit der Methode vorgelegen haben (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 aaO, Rn 27); davon kann hier nicht ausgegangen werden.

  Das genügt aber nicht für die Annahme einer auf Indizien gestützten, nicht ganz fern liegenden Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010 aaO, Rn 32 ff).

• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R

  Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Demzufolge war die Verordnung von Dronabinol zu Lasten der GKV aufgrund des Verbots in § 135 Abs. 1 S 1 Nr. 1 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen (…BSG aaO; Urteil vom 27. März 2007 aaO).

  cc) Als Ausnahmetatbestand kommt vorliegend auch kein sog Seltenheitsfall in Betracht, denn die Krankheitsbeschwerden, derentwegen die Klägerin Dronabinol verordnet hat, sind nicht so selten, dass sie sich einer systematischen Erforschung und Behandlung entzögen (BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 17/06 R, Rn 17 nach juris).

  Für die Annahme einer ausreichend gesicherten Wirksamkeit einer Arzneimitteltherapie genügt es aber nicht, dass die Therapie bei einem Versicherten nach seiner eigenen Ansicht oder derjenigen seiner Ärzte positiv gewirkt haben soll; erforderlich ist vielmehr, dass der Erfolg der Behandlungsmethode in einer ausreichenden Anzahl von Behandlungsfällen objektiv belegt ist (BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 17/06 R aaO).

  Ähnliches kann für den ggf gleichzustellenden, akut drohenden und nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten (BSG, Urteil vom 27. März 2007 aaO, Rn 23;… aA BVerfG aaO, Rn 18, wonach stets das Vorliegen einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage erforderlich sei).

  Dieses Ergebnis entspricht damit auch der Rechtsprechung des BSG, wonach die Multiple Sklerose in sekundär-progredienter Verlaufsform schon unter generellen Gesichtspunkten keine Krankheit ist, die mit einem voraussichtlich tödlichen Krankheitsverlauf innerhalb eines kürzeren Zeitraums gleichzustellen wäre (BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 17/06 R aaO, Rn 23).

• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Wie in der Rechtsprechung des BSG mittlerweile geklärt ist, handelt es sich bei Streitigkeiten der vorliegenden Art, bei der inhaltliche Fehler einer Arzneimittelverordnung geltend gemacht werden - insbesondere Verstöße gegen die Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) bzw bei Verordnungen nicht verordnungsfähiger Arzneimittel -, allerdings nicht um einen Regress wegen sonstigen Schadens iSd § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), sondern um eine im Rahmen der Einzelfallprüfung festzustellende Unwirtschaftlichkeit (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28;… Urteil vom 13. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, Rn 10 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30).

  Nur der Ablauf dieser Frist schließt die Geltendmachung einer Regressforderung aus (…BSG aaO, Rn 21; Urteil vom 5. Mai 2010 aaO, Rn 28 ff;… Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 45/11 R, juris Rn 13 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 36).

  Zudem war der Ablauf der Ausschlussfrist bereits zuvor durch die Stellung der am 2. Juni 2006 bzw am 29. Dezember 2006 bei der Geschäftsstelle der Prüfungseinrichtungen eingegangenen Prüfanträge der Beigeladenen zu 2., von denen die Klägerin Kenntnis erlangt hat, gehemmt (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 aaO, Rn 40 ff).

 
• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf cannabinoidhaltige Arzneimittel zur …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Zwar war das Rezepturarzneimittel Dronabinol aufgrund der erteilten Herstellungserlaubnis ohne Überprüfung seiner Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) verkehrsfähig und seine Verordnung unter Beachtung der Vorschriften des BtMG somit auch zulässig (vgl BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R, juris Rn 12 - SGb 2007, 287; BSG…, Urteil vom 13. Oktober 2010 aaO, Rn 24).

  Insofern ist schon der gesetzlich vorgesehene Prüfantrag für cannabinoidhaltige Arzneimittel nicht bei dem G-BA gestellt worden (BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R aaO, Rn 14).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Danach darf eine in der GKV versicherte Person, die an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen, nicht von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse ausgeschlossen werden, wenn diese Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verspricht (Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, Rn 64 nach juris = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5).
• BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

  Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Das kann anzunehmen sein, wenn ein nicht kompensierbarer Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion droht (BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R, Rn 16 ff nach juris = SozR 4-2500 § 31 Nr. 8;… Urteil vom 5. Mai 2009 - B 1 KR 15/08 R, Rn 13 ff = SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 mwN; vgl dazu allerdings nunmehr einschränkend BVerfG, Beschluss vom 10. November 2015 - 1 BvR 2056/12, juris Rn 17 f - NZS 2016, 20).
• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Leistungserweiterung für tödlich …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Das kann anzunehmen sein, wenn ein nicht kompensierbarer Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion droht (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R, Rn 16 ff nach juris = SozR 4-2500 § 31 Nr. 8;… Urteil vom 5. Mai 2009 - B 1 KR 15/08 R, Rn 13 ff = SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 mwN; vgl dazu allerdings nunmehr einschränkend BVerfG, Beschluss vom 10. November 2015 - 1 BvR 2056/12, juris Rn 17 f - NZS 2016, 20).
• BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R

  Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Das kann anzunehmen sein, wenn ein nicht kompensierbarer Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion droht (BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R, Rn 16 ff nach juris = SozR 4-2500 § 31 Nr. 8; Urteil vom 5. Mai 2009 - B 1 KR 15/08 R, Rn 13 ff = SozR 4-2500 § 27 Nr. 16 mwN; vgl dazu allerdings nunmehr einschränkend BVerfG, Beschluss vom 10. November 2015 - 1 BvR 2056/12, juris Rn 17 f - NZS 2016, 20).
• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  Darauf kommt es jedoch im Ergebnis nicht an, weil die genannte Frist nicht zum Schutz des Arztes im Sinne eines Ausschlusses der Verfahrensdurchführung normiert worden war, sondern - ebenfalls im Interesse des Arztes - ausschließlich der Verfahrensbeschleunigung, also dem Interesse an effektiver Verfahrensdurchführung diente (BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, juris Rn 19 f - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R

  Krankenversicherung - Verordnung eines Arzneimittels während und außerhalb eines …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 59/12

  bb) Dronabinol war auch nicht ausnahmsweise nach den vom BSG entwickelten Grundsätzen zur Zulässigkeit zulassungsüberschreitender Anwendungen von Arzneimitteln (sog Off-Label-Use, vgl dazu BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R, juris Rn 16 f - SozR 4-2500 § 31 Nr. 19 mwN) verordnungsfähig.
• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 45/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen - keine …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.10.2012 - L 3 KA 106/09

• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.08.2019 - L 3 KA 110/16

  Arzneimittelregresse wegen der Verordnung intravenöser Immunglobuline; …

  Der erkennende Senat hat sich dieser Rechtsprechung - die vom BSG mit Entscheidung vom 28. Februar 2008 (…SozR 4-2500 § 13 Nr. 16) bestätigt worden ist - angeschlossen (Urteile vom 24. August 2016 - L 3 KA 59/12 - und vom 13. Dezember 2017 - L 3 KA 15/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 15/15
  Der erkennende Senat hat sich dieser Rechtsprechung - die vom BSG mit Entscheidung vom 28. Februar 2008 (…SozR 4-2500 § 13 Nr. 16) bestätigt worden ist - angeschlossen (Urteil vom 24. August 2016 - L 3 KA 59/12).